Форма карти-повідомлення для медичних/фармацевтичних працівників Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні Обов'язкові поля відмічені (*) 1. Інформація про пацієнта * Ініціали пацієнта * Номер історії хвороби/амбулаторної карти * Вік: * Стать: Чоловіча Жіноча * Зріст: * Вага: 2. Підозрювані ПР/ВЕ * Початок ПР/ВЕ * Закінчення ПР * Наслідок ПР/ВЕ: Видужання без наслідків ВидужуєБез змінВидужання з наслідками Смерть Невідомо *Корекція ПР/ВЕ Без лікування Медикаментозне лікування Немедикаментозне лікування Хірургічне втручання Діаліз *Чи вважаються ці прояви ПР серйозними (стосується випадку ПР в цілому)? Так Ні *Якщо так, зазначається, чому ПР вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин): Смерть Загроза життю Госпіталізація амбулаторного пацієнта Подовження термінів госпіталізації стаціонарного хворого Тривала непрацездатність Вроджені вади розвитку Інша важлива медична оцінка Інвалідність 3. Інформація про підозрювані ЛЗ * ПЛЗ (торгова назва) * Лікарська форма * Виробник, країна * Номер серії * Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10) * Разовая доза * Сила дії * Кратність прийому * Спосіб уведення * Початок терапії ПЛЗ * Закінчення терапії ПЛЗ Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ для корекції ПР/ВЕ: відміна підозрюваного ЛЗ не застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ застосовуються одноразово) медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення): Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно? Так Ні Якщо так, зазначається, чи було: зниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) дозу не змінювали Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ? Так Ні 4. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР) * Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник) * Номер серії * Показання (по можливості по МКХ-10) * Разова доза * Кратність приймання * Спосіб уведення * Сила дії * Початок терапії * Закінчення терапії * Інша важлива інформація (діагнози, алергоанамнез, вагітність із зазначенням тривалості тощо) * Супутні діагнози: *Дані лабораторно-інструментальних досліджень: 5. Інформація про повідомника * Призвіще, і'мя, по-батькові * Спеціальність * Заклад охорони здоровя * Місце знаходження * Телефон\факс * E-mail: 6. Інформація про медичного\фармацевтичного спеціаліста (якщо не повідомник) * Призвіще, і'мя, по-батькові * Спеціальність * Заклад охорони здоровя * Місце знаходження * Телефон\факс * E-mail: * Дата заповнення