Форма карти-повідомлення медичного персоналу

Домашня / Форма карти-повідомлення медичного персоналу

Форма карти-повідомлення для медичних/фармацевтичних працівників

Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

Обов'язкові поля відмічені (*)

1. Інформація про пацієнта

* Ініціали пацієнта

* Номер історії хвороби/амбулаторної карти

* Вік:

* Стать: Чоловіча Жіноча

* Зріст:

* Вага:

2. Підозрювані ПР/ВЕ

* Початок ПР/ВЕ

* Закінчення ПР

* Наслідок ПР/ВЕ:
Видужання без наслідків ВидужуєБез змінВидужання з наслідками Смерть Невідомо

*Корекція ПР/ВЕ
Без лікування
Медикаментозне лікування
Немедикаментозне лікування
Хірургічне втручання
Діаліз

*Чи вважаються ці прояви ПР серйозними (стосується випадку ПР в цілому)?
Так Ні

*Якщо так, зазначається, чому ПР вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):
Смерть
Загроза життю
Госпіталізація амбулаторного пацієнта
Подовження термінів госпіталізації стаціонарного хворого
Тривала непрацездатність
Вроджені вади розвитку
Інша важлива медична оцінка
Інвалідність

3. Інформація про підозрювані ЛЗ

* ПЛЗ (торгова назва)

* Лікарська форма

* Виробник, країна

* Номер серії

* Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)

* Разовая доза

* Сила дії

* Кратність прийому

* Спосіб уведення

* Початок терапії ПЛЗ

* Закінчення терапії ПЛЗ

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ для корекції ПР/ВЕ:
відміна підозрюваного ЛЗ
не застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ застосовуються одноразово)
медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення):

Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно? Так Ні

Якщо так, зазначається, чи було:
зниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)
збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)
дозу не змінювали

Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ? Так Ні

4. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

* Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)

* Номер серії

* Показання (по можливості по МКХ-10)

* Разова доза

* Кратність приймання

* Спосіб уведення

* Сила дії

* Початок терапії

* Закінчення терапії

* Інша важлива інформація (діагнози, алергоанамнез, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

* Супутні діагнози:

*Дані лабораторно-інструментальних досліджень:

5. Інформація про повідомника

* Призвіще, і'мя, по-батькові

* Спеціальність

* Заклад охорони здоровя

* Місце знаходження

* Телефон\факс

* E-mail:

6. Інформація про медичного\фармацевтичного спеціаліста (якщо не повідомник)

* Призвіще, і'мя, по-батькові

* Спеціальність

* Заклад охорони здоровя

* Місце знаходження

* Телефон\факс

* E-mail:

* Дата заповнення