Фармаконагляд: карта-повідомлення для споживачів

Домашня / Фармаконагляд: карта-повідомлення для споживачів

Карта-повідомлення

Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

Обов'язкові поля відмічені (*)

Інформація про пацієнта

*Призвіще

*Ім'я

*По-батькові

* Адреса:

* Телефон\факс:

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

*Торговельна назва

*Форма випуску

*Виробник

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

* Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем?
Так Ні

* Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря?
Так Ні

Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

Інформація про повідомника

*Призвіще

*Ім'я

*По-батькові

*Адреса

*Телефон\факс

Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

*Призвіще

*Ім'я

*По-батькові

*Адреса

*Телефон\факс

* Найменування закладу охорони здоров’я, де працює лікар:

*Дата заповнення повідомлення: