Карта-повідомлення Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні Обов'язкові поля відмічені (*) Інформація про пацієнта *Призвіще *Ім'я *По-батькові * Адреса: * Телефон\факс: Інформація про підозрюваний лікарський засіб *Торговельна назва *Форма випуску *Виробник Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу * Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем? Так Ні * Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря? Так Ні Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності Інформація про повідомника *Призвіще *Ім'я *По-батькові *Адреса *Телефон\факс Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності *Призвіще *Ім'я *По-батькові *Адреса *Телефон\факс * Найменування закладу охорони здоров’я, де працює лікар: *Дата заповнення повідомлення: